医生的修炼：在不完美中探索行医的真相

医生，大多数人眼中权威的代表，表示他们有着绝对的话语权，似乎是高于一切的存在。在他们眼中，医生是完美的，不会也不能出错的。然而事实却击碎了他们的幻想，医生的存在是不完美的，是在错误中前进的，这一点在葛文德医生的《医生的修炼：在不完美中探索行医的真相》一书中揭露，在每个医生的行医过程中都体现得淋漓尽致，尚且作为医学生的我们，在临床上仅是作为辅助或者观摩的角色时，也能很大程度上理解这一观点。

2024年6月1号，那是我们和访谈对象金金的第一次见面，原以为会看到一个大腹便便的姐姐，但和我的想象大相径庭，金金并没有特别突出肥胖的部位，相反她的身材很匀称，所以并不能根据她的形象感受到这是一个体重高达100公斤的肥胖症患者。也许正是这相对匀称的身材给金金带来了错觉，虽然体重秤上的数字不断攀升，她似有察觉却又不甚重视。但是随着体重不断的增加，除了数字带来的危机感，身体机能上的变化也逐渐显现出来。金金的体检报告出现了一些问题，开始了她的求医之路。

第一次的见面，除了彼此熟悉拉近我们和金金之间的关系，我们重点了解了金金从体重处于正常水平到超重的整个经历的过程，以及期间她的社会关系、心理变化等，并试图从其中找到金金肥胖甚至是减肥失败的原因。与葛文德书中讲述的一致，疾病具有不确定性，临床上大多数的疾病是无法被解释的。从访谈中，我们排除了金金肥胖是遗传因素造成的，但是我们现在似乎无法判断具体的原因，因此对于金金的减肥计划，我们只能根据金金的减肥目标结合目前她身体的状况，查阅相关的文献后，给她制定新的减肥计划，从规律三餐，规定每餐的热量摄入值，减少夜宵频率，避免高热量食物摄入，到制定个性化的大基数体重能接受的运动等，计划似乎也是全面的。

书中提及对于无法解释的病症，例如神经官能症，和情绪以及患者自身心理有着很大的关系，很有可能是由于心理等的变化导致的疼痛系统错乱，从而出现的无法被解释的疼痛。这就是疾病的不确定性，导致在诊疗过程中无法准确找到病因从而对症下药。对于金金来说，心理、情绪、压力等的变化对她体重的影响也是巨大的。在整个交流过程中，金金提及最多的一点便是工作的压力。为了释放工作带来的巨大压力，金金化压力为食欲，经常在科学不建议进食的时间点进食大量高热量的食物，加上“报复性”的长期熬夜，直接导致了体重的不断升高和内分泌的失调。后期金金出现了膝盖疼痛等的症状，这和金金超重有关，同时，这一变化和金金的心理情绪的低落消极也有很大的关系，半年来体重并未出现大幅度的降低，加之工作上的不顺心，金金情绪低落，整个减重的过程中，金金多次提及在工作给她带来的困扰，甚至让她产生了对减重的抗拒心理。

疾病的不确定性极大程度上影响了诊疗过程，尤其是对于肥胖这类慢性疾病，找不到确切的原因，无法对症下药，病程延长对患者的心理和情绪等都是极大的考验，不良的情绪和心理又会对疾病产生不利的影响，所以在后期，我们访谈过程中对金金更多的是心理上的劝导，引导她树立坚持下去的信念。

葛文德在书中写道，治疗过程的第二个不确定性来源于病人，诊疗过程已经从一开始的完全由医生做主到尊重病人的医疗自主权。

医学从来都不是医生一个人的工作。在诊疗过程中，病人越来越多地参与到治疗方案的制定中来，极大程度地展现了医生对于患者医疗自主权的尊重。

我们深刻地意识到患者本人接受诊疗计划对于整个治疗的益处。和金金的每一次见面，我们都真诚接受金金本人提出的意见和想法，每次见面我们都会讨论上一次的计划制定和实施的成果和不足之处，方便我们调整下一次的方案。

第一次见面时金金就提出，在整个减重过程中，她不希望过分地控制饮食，所以我们在制定计划的时候便接受了这个建议，我们将计划重点在于运动上，希望从消耗的方面去减重。加之当时金金由于咳嗽正在忌口，在忌口期间体重也有了显著的减少，这其实给我们很大的信心。于是我们给金金的第一次建议是加强锻炼和改善作息，尽可能在摄入不改变的情况下增加消耗从而达到减重的目的。

但可惜我们并未意识到金金的自制力过于低下，由于未进行持续监督，下一次见面时我们发现金金并未按照原有的计划进行。于是，在访谈中我们和金金聊了这一话题，做出相应的对策，每天都会有人进行线上监督金金是否按照计划进行。但即使这样的计划也出现了差错，金金在监督过程中出现了只将好的一面展示出来，将不利于减重的一面藏匿起来，在我们的眼中计划进行地井井有条，但实际上减重计划一点进展都没有，这在接下来一次的见面中展现出来，两个月的时间，金金的体重不降反升，甚至达到了历史新高，后续的进展对于金金减重似乎微乎其微。这给我们带来了很大警醒，我们在整个计划进行过程中太过于考虑金金的个人感受，过于尊重她的想法，导致出现了她理所当然地做一些不利于减重的行为。

我不禁反思，在现代社会中，人们对医疗自主权越来越重视，越来越多人想参与到诊疗过程中，在这种情况下，不接纳他们的想法很大程度上会激起医患之间的矛盾，尊重他们的想法很可能让治疗进度减慢甚至出现一些不可逆转的后果。作为医生应该怎么抉择呢，葛文德在书中给了我们明确的答案，要尊重患者的医疗自主权，但是并不是简单地听取患者对于治疗的想法和建议，而是让患者看到医生在整个过程中展现出来的善意和能力，自觉承担起做决定的责任，引导患者做决定。那如何让患者信任医生的能力和善意呢？

书中对于第三点不确定性的描述是在医生身上找到的。在大众眼中，医生是靠谱和理性的代名词，但其实，医生也是一个不确定的存在。

医生的不确定来源于两点：首先，是医生技术水平存在不足。监督金金减重的过程也是我们不断学习的过程，从对肥胖一知半解的状态到现在也能说出一些所以然来，我们深知对肥胖的知识了解不到位，在每次访谈了解不足之处，提出问题，收集资料得到科学的解决方法。医学从来都是在学习和积累中不断学习，这也造成了一定的社会矛盾，我们希望给患者提供最优的医疗服务，但是我们不得不承认我们只有在不断练习和出错中才能得到更多的知识来提升自己。所以我们在尽可能给予患者良好医疗服务的情况下也需要患者的配合，给予医疗工作者出错的机会。

其次，是由于各种原因导致的医生犯错。我们给金金设定的减肥计划不够完善，例如，给自制力不足的金金制定了饮食计划、运动计划和作息计划，但是由于我们自身的问题，我们对金金没起到良好的监督作用，导致金金失去了坚持的激情，影响了整个减重计划的顺利进行。同时我们在制定计划时欠缺考虑，没有考虑到一些情况的发生，没有抓住主要问题，导致我们的计划总是跟着金金的想法在改变，我们只看到金金没有按时进行运动或者饮食控制，却忽略了金金未按计划进行的原因。

葛文德在书中描述，医生属于一个孤立的世界。所以我们要不断进行医患沟通，增加双方的相互理解，让患者接受医生的建议，给患者创造科学的、人性化的治疗环境。医生要在不断的不确定事件中努力，在不确定中收获确定性。这个过程一定是滚动的，医患双方需要彼此信任，互相理解，抓住主要问题后，双向促动，向着共同目标前进。即便道路是曲折的，但前途是明朗的。

回顾半年多的跟访，我们监督金金减重的过程是“不完美”的，我们并没有得到金金减重成功的好消息，但是我们在这个过程中受益匪浅，从不了解肥胖到明白肥胖的危害、控制因素、相关运动处方等，更重要的是我们在这个过程中提升了我们的沟通技巧，学会了如何和患者建立连接，能够从患者口中问出我们需要的东西，能够知晓真正困扰他们的问题。即使我们并没有得到一个完美的结局，我们也在过程中找寻到了行医的真相：由于三种不确定性的存在，有些病例就是“不完美”的存在，但我似乎有了信心，坚持不断提升自身的技术水平，改进沟通技巧，承担应尽的责任，许多“不完美”有可能变得“完美”，在众多不确定中收获确定性。

作者：赵诗欣

深圳大学2022级临床医学专业

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