（东门社康实践有感）

2019级护理学 张滢玲

由于路上突发的一系列事件，虽然我们提前半个小时出门，最终还是迟到了十几分钟。到时匆忙，甚至忘了记录第一位患者的个人信息，但是她却令我印象深刻。

这是一位确诊为动脉硬化的婆婆，与我记忆中颤颤巍巍地递上体检单的老人们不同，她挽着女儿的手走进诊室，眉目舒展，语调轻松地告诉医生“我又来做体检了。”她清楚地知道自己是糖尿病、冠心病、高血压等的高危人群，同时也十分自信自己既然没有感到任何不适，就一定与这些疾病毫无瓜葛；可是她又有些担心，所以非常重视自己的健康状况，定期体检、常吃保健品，当她坐到医生面前时，话语中给我感觉她早已将自己的健康状况牢牢地把握在自己手中。

面对这样一个病人，王医生语带亲切、慢条斯理地向她解释着：医学上将空腹血糖超过7.1，餐后血糖超过11.1的就称为糖尿病，您上厕所时没有感觉到异常不意味没有糖尿病的，它可以表现为口干、多饮、多食、多尿等症状，具体还是要做检查才能确定；如果您得了糖尿病，它是会降低神经敏感性的，很有可能心脏已经不舒服了您都毫无察觉；您吃的这些当归、人参我们只是把它们叫做“保健品”，并不能起到降血脂的作用，真正要降血脂还是得遵医嘱吃药；……

值得注意的是，王医生面对我们讲授知识或“闲聊”时语速飞快，基本每个专业术语我只来得及记第一个字；但是面对患者时她总能做到语速适中，甚至面对耳背的患者会进一步放慢语速，她对于与不同年龄段的患者沟通相当有经验，在我这个外人看来，她仿佛是某个婆婆的干女儿，又仿佛是某个小朋友的邻家阿姨，这让我对于“全科医生”这个身份有了新的认识，因为这种医疗系统是我的老家完全没有、我也完全没有经历过的，所以我全程不断惊叹于这种医疗服务背后的“医患粘性”（改编自“用户粘性”这个商业术语），这一点我将在后面的内容具体展开，此处暂且按下不表。

后来王医生问起我们印象最深的病人时，我就提到了这位婆婆。一方面，她十分有主见，在社康测出高血压，她还可以自信地跟女儿说：这个数据不准，我在家测从来没问题；另一方面，她又充满疑虑，经常跑社康，而她的女儿也全程陪伴，可以看出婆婆的家人十分支持她与社康的疾病预防工作。

在提及这位婆婆令我印象深刻的点时，我又进一步向王医生提出我的想法：这位婆婆或许就是如今大城市里医疗知识得到很大程度上普及的大背景下的患者典型——他们清楚地知道自己可能得哪些病，也知道这些病有多严重，包括家人也都十分配合基层的疾病控制与预防工作，表现在定期体检、积极服药；但是他们对于具体、准确的医疗知识又认识不足，比如糖尿病具体是什么样的、动脉硬化可不可以逆转等，他们不清楚，又很容易“想当然”或者轻信某些自媒体、民间舆论，导致患者依从性不高，阻碍基层医疗服务的顺利进行。所以，这就成为了“家庭医生服务团队4+x模式”需要解决的新难题。

相似的例子还有一个30岁的男患者和53岁的女患者。

这位男患者张某去年年底查肝功能查出轻度脂肪肝，今年体检转变为中度（并有1年高尿酸血症史），主诉只想了解自己为什么肝功能异常，却拒绝医生的介入治疗。沟通过程中，王医生反复试探其前来问诊的真正目的无果，最终只好针对其诉求为其开具检查单，并针对其当前健康状况给予健康教育。

我觉得，身为患者其实很难比医生对病因与疾病治疗更专业，有自己的想法很好，有助于提高问诊效率；但是如果对医生不信任、不够开放，自己凭借道听途说的知识拒绝医生介入，很有可能延误治疗。另一位女患者张某则有颈椎病、高血压与糖尿病史，此次前来是想多开一些药。王医生关切地询问她现在血糖控制得如何，她说已经降了一些，但是仍旧吃点东西头就不舒服。经指尖血糖检查，其餐后血糖11.4，偏高。进一步问诊才知道，原来患者并没有遵医嘱一天三次、一次两颗地吃，而是听闻谁人一日仅需一颗，便认为自己也可以如此。

参考我本人的经历，我确实也曾因为知识不足、副作用过大的原因没有遵医嘱吃药导致疾病反复，但是当时接诊的医生并没有那个耐心去听我的“患者故事”，而是让我自己翻开病历好好看看医生怎么写的，再次为我开具相同的处方与药量并要求我遵医嘱，否则后果自负，态度十分强硬。不仅是换位思考，更是因为我经历过，所以我更加清楚医疗服务过程中注入人文关怀的力量有多么重要。而王医生的做法就树立了一个典范：根据这位病人的特点，王医生相应地为其调整了处方，开了另外一种一次只需吃一颗的药。王医生说：病人有他们自己的想法，而且可能由于生活习惯等原因不能遵医嘱，有时候确实需要按需调整处方，以期提高其依从性。

这引起了我的思考：医生的职责到底是什么？大家都知道是看病、治病，但是具体是以健康为要挟强迫患者听话呢，还是倾听患者故事、尊重患者的顾虑、相互配合实施治疗？我当然是更侧重于后者。我在护理学导论课程中也学到过，疾病的到来对于患者来说有一个很关键的变化就是社会角色的改变，比如健壮的青年人可能变得生活难以自理，这时候很有可能进一步引发心理适应问题，即角色适应不良。这也是很多人不愿意轻易住院治疗的一个重要因素。如果是对于确实可以不用住院治疗的患者，我认为尽可能减少治疗过程对患者正常生活的干扰，是医学人文中也需要考虑的一点。比如另一个按需调整处方的例子——11岁患者郑某，诊断为急性支气管炎和急性鼻炎，有风热型喉痛。她在学校上学不方便吃药，王医生就尽量为其开一天一次的药，以及可以常温保存的消炎药。我觉得，这就是温暖的医学。否则，为了遵医嘱中午下午放学都要回家吃药，对孩子来说是一种麻烦，对家长来说也是一种疲累。

值得一提的是，郑某的母亲吴某是王医生主治的一位患者，带女儿来看病的同时也反馈自己及家婆的一些病情。类似的还有彭姓一家（母亲、夫妻三人均高血压），登记在一个信息系统，全家看病、一人拿药，此即为我上文提及的“医患粘性”。一方面，医生对家庭情况有一个充分的了解，在考虑病因时就能从遗传因素、家庭社会因素、生活习惯等方面进行排查；另一方面，如此“对口”的家庭医生模式，也有利于构建良好、稳定的医患关系。王医生也与我们分享道：有些病人，医生不在他们就不看病或者不吃药，说明医生与患者之间已然构建了信任。而信任即是处理医患关系的重要因素。

此行，除了沟通技巧、提高依从性的方法、医患粘性等，其实还有很多比较小的收获，比如同样是呼吸道疾病，针对不同的症状要有不同的问诊与体格检查策略；同样是高血脂，不同指标要有不同的处方；……内容很多，便不再一一展开。总的来说，我觉得把自己“暴露”于临床，就是“强迫”自己主动学习的过程。因为临床复杂多样、充满变数，不像课本的知识一样记住就行、理解就行，走进临床更能深刻感受到成绩不意味着能力。所以，我们初生牛犊还需跟在临床老师们身后多学习、多锻炼。现在，我越来越期待每次的实践了。

老师点评：滢玲在学习中已经形成自己的风格，这在你连续保持优秀水准的平行病历中得以体现，即基于现象和问题的独立思考和深入思考的能力，在实践中不断反思医疗活动和医患关系，如此用心和努力，未来可期。